İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamında
yer alan aşağıdaki taleplerinize ilişkin tarafımıza işbu Formda açıklanan yöntem ve usullerde başvuru
gerçekleştirebilirsiniz.
Veri Sorumlusu: www.ustanizgeldi.com
Söz konusu haklarınızı aşağıdaki yöntem ve şekiller ile kullanabilirsiniz.
 Yazılı Başvuru
Islak İmzalı olarak şahsen yahut Noter Kanalı ile yapılabilecektir.
Firmamız mukim olduğu “Davutdede, Fatih Sultan Mehmet Cd. No: 48, 16350 Yıldırım/Bursa” adresine gönderim sağlayarak başvuru gerçekleştirebilirsiniz.
İşbu formda yer alan ilgili bilgi ve belgeler belirtilerek gereği yerine getirilecek ve başvuru formu zarfı/tebligatı
üzerine “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılacaktır.

 Elektronik Posta (e-mail) İle Başvuru
Mobil imza/e-imza içerecek şekilde oluşturulan e-mail ile yapılabilecektir.
Firmamıza ait “ustanizgeldiyazilim@gmail.com” e-posta adresine gönderim sağlayabilirsiniz
E-mail ileti içeriğinde işbu formda yer alan ilgili bilgi ve belgeler belirtilerek gereği yerine getirilecek ve konu
kısmına “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılacaktır.
Tarafımıza işbu formda belirtilen usul ve esaslara uygun başvuruda bulunmanız halinde; talepleriniz, niteliğine
göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti
gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilecektir.
Yanıtlarımız yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. Bu nedenle lütfen tarafınıza ulaşabilmemiz
için ilgili bilgileri aşağıdaki şekilde belirtiniz.
Ad- Soyad
Kimlik Numarası:
(TCKN)
Telefon:
Adres:
KEP Adresi:
E-posta:

Firmamız ile olan ilişkinizi lütfen aşağıda belirtiniz. (ilişkinin kaynağı, iletişimde olduğunuz birim, tarih, ilişiğin
süresi, sözleşme vb. bilgiler)
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……. ………………………………….……………………………………………….
Tarafımıza yapacağınız başvuruyu değerlendirebilmek adına lütfen işbu formun ilk kısımda belirtilen ve 6698
sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11 kapsamında bulunan haklarınız kapsamındaki talebinizi
detaylı olarak belirtiniz.

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………. ………………………………….……………………………………………….

AYDINLATMA METNİ
İşbu başvuru formu, başvurunuzun değerlendirilerek neticelendirilmesi için firmamız ile olan ilişkinizi tespit
etmek başvurunuzda yer alan talepleri yanıtlamak, ilgili kişi olarak kişisel verilerinizi tespit etmek ve ilgili
başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Firmamızın, başvuru
kapsamında kimlik ve yetki tespiti için ve başvurunun değerlendirilmesi için ek bilgi ve belge talep etme hakkını
saklıdır. Başvurunuz kapsamında ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgi ve belgelerin yetkili kişi tarafından iletilmesi
ve doğru ve güncel olması gereklidir. Yetkisiz bir başvuru yapılması halinde ve bilgilerin doğru ve güncel
olmadığının tespiti halinde Firmamız, sorumluluk almayacaktır ve bu durumda Firmamızın başvuruyu reddetme
hakkı saklıdır. İşbu formda belirtilen ve tarafımıza iletilen bilgi ve belgeler Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca
yapılan başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması ve neticelendirilmesi amaçlarıyla sınırlı olarak Firmamız
tarafından işlenecektir. İşbu form ve başvuru kapsamında elde edilen bilgiler yazılı, sözlü olarak ve elektronik
ortamda yahut fiziki ortamda toplanabilecektir. İşbu kapsamda yürütülen inceleme doğrultusunda ilgili bilgiler
söz konusu başvurunun neticelendirilmesi için avukatlık ofisi gibi hizmet alınan üçüncü kişi ve şirketler ile
paylaşılabilecektir. Kanun’un 11. Maddesinde yer alan haklarınızı işbu formda belirtilen usul ve koşullarda
kullanabilirsiniz.
Tarih İlgili Kişi Adı & Soyadı
İmza